LA TUBERCULOSIS NO ESTÁ EN RETIRADA

Fuentes de elfinanciero.com informaron que en marzo, la Organización de Naciones Unidas (ONU) expresó que las variedades de esta enfermedad, que son resistentes al tratamiento médico, se encuentran actualmente en niveles récord en el mundo.

En el mundo, 60 % de los pacientes que recibieron tratamiento fueron reportados como curados. Sin embargo, sólo alrededor de un 7% de los enfermos con tuberculosis resistente al tratamiento fueron diagnosticados, manifestó la OMS.

Por su parte, Michel Sidibé, director ejecutivo del Programa Conjunto de Naciones Unidas contra el VIH-SIDA (ONUSIDA), señaló que su intención es reducir a la mitad el número de seropositivos infectados con tuberculosis para el año 2015. Actualmente, de acuerdo con la ONU, la tuberculosis se mantiene como una de las causas más comunes de enfermedad y muerte entre las personas que viven con el VIH.

La opinión de una experta

Para conocer la realidad de Chile, recogemos las opiniones de la Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, médico Cecilia Sepúlveda, quien señala que:

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa que se propaga por el aire y afecta principalmente los pulmones, pudiendo igualmente afectar otros órganos del cuerpo.

Cuando una persona enferma de tuberculosis pulmonar tose, estornuda, habla o escupe, expulsa al aire bacilos de la TBC, pudiendo contagiar a las personas más cercanas o que conviven bajo el mismo techo.

Durante gran parte del siglo XX, la TBC fue en Chile un problema de extrema gravedad, similar a lo observado en otros países de América latina. A partir de la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952 y especialmente desde la implantación del actual Programa Nacional de Control de esta enfermedad en 1973, se registra un proceso de sostenida reducción y control de la endemia.

Esta enfermedad, a nivel nacional, afecta a unas 2.500 personas cada año, presentando en el año 2008 una tasa de casos nuevos de 13,6 por 100.000 habitantes; mientras que a nivel regional ésta fue de un 23.3 por cada 100.000 habitantes, doblando la tasa nacional. Podemos afirmar que Chile es uno de los países que ha avanzado hacia el "umbral de la fase de eliminación de las TBC", entendiendo como tal aquel en que los casos nuevos de TBC, en todas sus formas, están bajo 20 casos nuevos por 100.000 habitantes por año. Posterior a esta meta (alcanzada en el año 2000), se estableció la meta denominada de "eliminación avanzada", en calidad de objetivo sanitario a alcanzar en el año 2010. Esto quiere decir que a partir de este año, los casos nuevos no deben sobrepasar anualmente los 10 por 100.000 habitantes.

Pese a estos logros, no debe olvidarse que la TBC aún existe y que es necesario mantener un control adecuado a fin de evitar una potencial reversión epidemiológica, como se ha observado en países desarrollados que han dejado de dar prioridad a sus programas de control. Para ello, la localización de casos mediante la bacteriología es la medida preventiva por excelencia, a través de esta estrategia se protege a la población sana eliminando las fuentes de infección mediante la búsqueda, diagnóstico precoz y tratamiento de los casos detectados.

La búsqueda bacteriológica se efectúa mediante baciloscopías y cultivos en pacientes con síntomas respiratorios que consultan en los servicios de salud. En los últimos años, se ha agregado la búsqueda activa del bacilo tuberculoso en grupos especiales de mayor riesgo, entre ellos los pacientes con infección por VIH/SIDA con síntomas respiratorios.

VIH y Tuberculosis

Las personas con mayor riesgo de adquirir el bacilo TBC son los contactos de un enfermo tuberculoso sin tratamiento, los adultos mayores y personas con enfermedades como  diabetes, SIDA, alcoholismo, drogadicción o desnutrición.

Mientras datos recientes señalan que aproximadamente 33 millones de personas están infectadas por el VIH en todo el mundo, dos billones de personas están infectadas por el agente causal de la TBC, el Mycobacterium tuberculosis y una de cada tres personas viviendo con VIH están coinfectadas por éste.

La existencia de infección por VIH es un fuerte inductor de progresión de infección tuberculosa a enfermedad tuberculosa. El VIH induce una inmunodeficiencia progresiva que favorece la progresión, ya sea por reinfección o por reactivación de una infección antigua a partir de focos residuales.

En países africanos la coexistencia de VIH y TBC es superior al 40%, en América Latina fluctúa entre el 7% y el 25%. En Chile, en el año 2006 se registraron 61 casos con la doble infección en un universo de 2.562 casos de TBC, lo que significa que al menos el 2,4% de los pacientes con TBC estaba afectado por ambas afecciones.

En pacientes con infección por VIH avanzada pueden predominar los casos de enfermedad tuberculosa extrapulmonar, especialmente la forma ganglionar y la forma diseminada. En estos casos el diagnóstico puede ser más difícil al no existir desgarro con presencia del bacilo característico y se debe investigar por otros exámenes.

Diagnóstico de TBC latente

En la búsqueda de una infección tuberculosa latente, lo más recomendable es la realización de la prueba de la tuberculina o PPD, que se realiza en forma intradérmica en el antebrazo. Una reacción de 5 o más mm de diámetro de induración indica un contacto previo con el bacilo tuberculoso, por lo tanto establece el potencial riesgo de reactivación de una infección latente. Se habla entonces de que la persona tiene un PPD positivo.

La realización de esta prueba en personas que viven con VIH permite identificar el grupo que se beneficiará con el inicio de una quimioprofilaxis anti-TBC. La quimioprofilaxis se efectúa con isocianida diaria por 9 meses en toda persona con infección por VIH confirmada y que presenta un PPD positivo, descartando previamente una TBC activa y siempre que no haya un daño hepático severo.

Junto con isoniazida se recomienda usar piridoxina para prevenir reacciones adversas neurológicas que pueden verse con esta droga antituberculosa.

En pacientes con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 100 células por microlitro el PPD va a resultar siempre negativo, por la incapacidad del sistema inmune de reaccionar al estímulo aunque en realidad esté presente la infección tuberculosa. Por ello, en estos casos es necesario repetir el PPD cuando el recuento se recupera como resultado de la terapia antirretroviral.

Tratamiento

Las personas que viven con VIH coinfectadas con TBC responden bien al tratamiento antituberculoso. El esquema de tratamiento recomendado en Chile utiliza los mismos medicamentos que se utilizan en los pacientes sin infección por VIH; sin embargo, puede ser necesario prolongar el esquema a nueve meses (en lugar de seis) si la evolución del caso lo requiere. Los medicamentos que se utilizan son el etambutol, la isocianida, la rifampicina y la piracinamida en dosis diarias por dos meses y luego sólo isocianida y rifampicina por los meses adicionales, dos veces por semana.

Si se trata de un caso previamente tratado por TBC y que recae o que abandonó el tratamiento, el esquema de tratamiento es más complejo y siempre por 9 meses.

La rifampicina está contraindicada cuando se administra antirretrovirales de la familia de los inhibidores de la proteasa, y/o inhibidores no nucléosidos de la transcriptasa reversa, ya que esta droga reduce los niveles plasmáticos de los antirretrovirales.

Un serio problema que puede producirse si no se llevan bien estos tratamientos es el de la resistencia y especialmente el de la multirresistencia a los medicamentos antituberculosos. Uno de los principales factores que incide en los resultados del tratamiento es la adherencia a este, por lo que siempre debe cumplirse bajo la norma de tratamiento supervisado y controlado bajo la observación directa.

Es recomendable iniciar primero el tratamiento antituberculoso, completando en lo posible al menos la fase de terapia diaria, y enseguida iniciar el tratamiento antirretroviral. Esto a fin de evitar reacciones inflamatorias o de “reconstitución inmune” asociadas a la mejoría inmunológica por el tratamiento antirretroviral, reacción que puede ser severa.